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Tumorerkrankungen des Auges

Tumoren sind gutartige oder bösartige Gewebsneubildungen, die sich auch am und im Auge bilden können. Im Vergleich zu anderen Krebserkrankungen kommt ein bösartiger Tumor am Auge eher selten vor. Der häufigste bösartige Augentumor im Erwachsenenalter ist das Aderhautmelanom. Bei Kindern ist das Retinoblastom der häufigste Augentumor.

In diesem Abschnitt informieren wir außerdem über Aderhauthämangiome, kapilläre Angiome und grundsätzlich über metastasierte Augentumoren.

Aderhautmelanom

Das Aderhautmelanom ist mit einer Inzidenz von 0,6 bis 0,8 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner der häufigste, bösartige (maligne) Augentumor im Erwachsenenalter. In Deutschland liegt die Rate bei 500 bis 600 Neuerkrankungen pro Jahr. Das Erkrankungsmaximum liegt zwischen dem 60. und 70. Lebensjahr.

Das maligne Aderhautmelanom ist ein Tumor, der sich direkt im Auge entwickelt. Er entsteht vermutlich aus pigmentierten Zellen in der Aderhaut oder im Ziliarkörper deren unkontrolliertes tumoröses Wachstum letztendlich über eine Zerstörung der umgebenden Gewebsstrukturen (retinales Pigmentepithel und Netzhaut) oder durch eine Blutung oder Netzhautablösung zu einer Verschlechterung des Sehens führt.

Der Tumor kann sowohl in die Lederhaut und das Irisgewebe einwachsen, gelegentlich sogar bei weit fortgeschrittenem Tumorwachstum die Lederhaut durchbrechen, aus dem Auge heraus wachsen und das Weichteilgewebe der Augenhöhle befallen. Des Weiteren besteht die Gefahr der (hämatogenen) Metastasierung über den Blutkreislauf. Als primäre Zielorgane sind insbesondere Leber, Lunge und Knochen zu nennen.

Die Diagnose eines Aderhautmelanoms kann von einem spezialisierten Augenarzt in der Regel allein durch die Spiegelung des Augenhintergrundes (indirekte Ophthalmoskopie) mit weiter Pupille gestellt werden. Zusätzlich werden eine Fotodokumentation, eine Ultraschalluntersuchung und ggf. eine Fluoreszenzangiographie durchgeführt.

In den meisten Fällen handelt es sich um einen mittelgroßen (etwa 3 bis 6 mm), größtenteils kräftig pigmentierten Tumor, der je nach Lokalisation in relativer Nähe zur Stelle des schärfsten Sehens oder durch eine Netzhautablösung symptomatisch geworden ist und den Patienten zum Augenarzt geführt hat. Seltener handelt sich um einen sehr kleinen asymptomatischen Zufallsbefund der bei einer augenärztlichen Routineuntersuchung, z. B. bei Diabetes mellitus zum Ausschluss einer diabetischen Netzhauterkrankung, etc. gefunden wurde.

In einigen Fällen kann der Tumor, wenn er zunächst im Ziliarkörper, weit weg von der Stelle des schärfsten Sehens gewachsen ist, eine, in Relation zum gesamten Auge, beträchtliche Größe erreichen bevor der Patient durch Sehstörungen aufmerksam wird und den Arzt aufsucht.

Frühe Symptome
Frühe Symptome können Lichtblitze, verschwommenes oder unscharfes Sehen, bzw. Gesichtsfelddefekte sein, welche auch durch eine neue Brille nicht gebessert werden können.

Augenschmerzen können in sehr seltenen Fällen bei einem sehr weit fortgeschrittenen Tumorwachstum auftreten sind aber keine typischen Symptome beim malignen Aderhautmelanom.

Die Prognose für einen Erhalt der Sehfunktion ist im wesentlichen abhängig von Lokalisation des Tumors im Auge, insbesondere der Nähe zum Sehnerven und der Stelle des schärfsten Sehens, sowie der Tumorgröße (Tumorhöhe und größter Tumordurchmesser).

Die Prognose, an diesem Tumor nicht nur einen Teil seiner Sehkraft oder das betroffene Auge zu verlieren, sondern auch zu versterben wird durch das Auftreten von Metastasen bestimmt.

Im Metastasenstadium nicht heilbar
Auch wenn Wissenschaftler schon lange intensiv daran arbeiten, eine wirksame Therapie gegen Metastasen beim Aderhautmelanom zu etablieren, so ist die Erkrankung bis heute im Metastasenstadium nicht heilbar.

Seit einigen Jahren ist jedoch bekannt, dass genetische Besonderheiten im Tumorgewebe in engem Bezug zur Metastasierung des Aderhautmelanoms stehen. Dabei zeigen Tumoren mit einer sogenannten Disomie des Chromosoms 3 im Tumorgewebe ein deutlich geringeres Metastasierungsrisiko als solche mit einer sogenannten Monosomie des Chromosoms 3.

Der Chromosomenstatus (Disomie oder Monosomie) kann – falls gewünscht – vor Beginn der eigentlichen Therapie durch die Entnahme von Tumorgewebe bestimmt werden. Dazu ist allerdings zunächst ein diagnostischer netzhautchirurgischer Eingriff nötig, der es nach Entfernen des Glaskörpers erlaubt, mittels einer speziellen Biopsie-Pinzette Gewebeproben aus dem Tumor zu entnehmen. Die Gewebeproben werden sowohl an den Genetiker zur Chromosomenanalyse als auch an den Pathologen zu feingeweblichen Diagnostik weitergeleitet, um die klinische Diagnose durch einen histopathologischen Befund zu untermauern.

Die Pinzette wurde so entwickelt, dass das Risiko einer Tumorzellverschleppung als sehr gering einzustufen ist. Dennoch können Komplikationen durch die Gewebeentnahme auftreten. Als wichtigste Komplikation wäre die postoperative Blutung zu nennen, wodurch die anschließende Therapie des Tumors unter Umständen erschwert werden kann. Da der Glaskörperraum am Ende der Gewebeentnahme in der Regel mit einer sich selbst resorbierenden Gastamponade gefüllt wird, kann die eigentliche Therapie des Tumors erst etwa 2 bis 3 Wochen später, nach der vollständigen Resorption des Gases erfolgen.

Da die genetische Analyse mit Bestimmung des Chromosomenstatus in der Regel nicht binnen 2 Wochen abgeschlossen ist sollte unabhängig vom Ausgang der humangenetischen Untersuchung die Therapie des Aderhautmelanoms auch ohne diese Zusatzinformationen recht bald erfolgen.

In einigen Situationen, in denen die Diagnose des Tumors klinisch nicht eindeutig gestellt werden kann, ist die Tumorbiopsie eine mittlerweile gut etablierte Methode, um auf dem Fundament einer feingeweblichen (histopathologischen) Diagnostik dann eine tumorspezifische Therapie zu beginnen und evtl. noch ausstehende Untersuchungen zu vervollständigen.

Selbstvorwürfe sind nicht gerechtfertigt
Oft stellen sich an einem Aderhautmelanom erkrankte Patienten die Frage, was Sie selbst hätten tun können, um diesen Tumor frühzeitig zu erkennen bzw. was sie tun können, um ein potenzielles Metastasenwachstum zu verhindern.

Aufgrund des in der Regel sehr langsamen Tumorwachstums des Aderhautmelanomes werden geringfügige Veränderungen der Sehschärfe oder des Gesichtsfeldes in der frühen Phase der Tumorentstehung selten bis gar nicht wahrgenommen. Betroffene Patienten sollten sich daher auf keinen Fall Selbstvorwürfe machen, nicht früh genug auf dezente Warnsymptome reagiert zu haben.

Da auch die evtl. vorhandenen Metastasen ähnlich wie der Ursprungstumor ein eher langsames Größenwachstum zeigen, sind zum Zeitpunkt der  Diagnosestellung des Tumors im Auge in der Regel selbst mit einer hochauflösenden bildgebenden Diagnostik (CT oder MRT) keine Metastasen im Körper nachweisbar. Nicht nachweisbare Metastasen im MRT schließen eine bereits erfolgte Mikrometastasierung über den Blutkreislauf aber nicht aus.

So ist es also durchaus möglich, dass selbst nach vollständiger Zerstörung des Ursprungstumors im Auge, ja sogar nach primärer Entfernung des betroffenen Auges, bei sehr großem Tumorbefund auch einige Jahre später plötzlich bei einer Routineuntersuchung im Ultraschall Lebermetastasen gefunden werden. Das Risiko, an Metastasen zu erkranken wird aber mit zunehmender Zeitspanne nach erfolgreicher Tumorbehandlung des Ausgangsbefundes immer unwahrscheinlicher. Dennoch sollte das kein Grund sein, die Kontrolluntersuchungen zum Ausschluss von Metastasen (Ultraschall der Leber und Laborwertdiagnostik) zu versäumen.

Die übliche Behandlungsmethode des Aderhautmelanoms war bis zu den 1970er Jahren die Entfernung des Auges, in der Fachsprache Enukleation genannt. Seitdem hat sich die Behandlungsstrategie entscheidend geändert. Heutzutage wird eine augenerhaltende Therapie angestrebt. Die Bestrahlung ist mittlerweile die am häufigsten angewandte Form der Therapie beim Aderhautmelanom.

Eine zusätzliche Möglichkeit der Behandlung des Aderhautmelanoms besteht in der chirurgischen Entfernung des Tumors aus dem Auge. Dieser technisch sehr aufwendige Eingriff ist nur bei wenigen Formen des Aderhautmelanoms sinnvoll möglich. Sollte diese Form der Therapie in Ihrem speziellen Fall in Frage kommen, werden Sie hierüber durch Ihren behandelnden Arzt ausführlich aufgeklärt.

Für alle genannten augenerhaltenden Therapien des Aderhautmelanoms gilt, dass keine Garantie für die Zerstörung des Tumors oder den Erhalt der Sehfähigkeit gegeben werden kann. Nach allen bisher bekannten Daten hat es jedoch keinen Einfluss auf das Metastasenrisiko, welche Form der Therapie zur Anwendung kommt. Keine der Methoden, einschließlich der Entfernung des Auges, hat im Hinblick auf das Überleben einen offensichtlichen Vorteil gegenüber einer anderen Methode.

Auch nach abgeschlossener Therapie können noch Tochtergeschwülste (Metastasen)  auftreten. Diese Metastasen haben sich wahrscheinlich schon vor Beginn der Therapie gebildet und können durch die lokale Therapie des Tumors im Auge nicht mehr beeinflusst werden.

Die einzelnen Therapieformen werden im Folgenden nochmals ausführlicher erläutert.

Strahlentherapie
Die Strahlentherapie des Aderhautmelanoms kann auf zwei verschiedene Arten erfolgen:

  1. Bei der Brachytherapie wird ein Strahlenträger außen auf das Auge  (auf die Lederhaut) aufgenäht, wobei der Strahlenträger so gelegt wird, dass er den gesamten Tumor abdeckt. Es handelt sich um die am häufigsten angewandte Form der Strahlentherapie.
  2. Bei der Teletherapie werden Strahlen von außen in das Auge geführt. Die am häufigsten durchgeführte Form ist die Protonenstrahltherapie.

Beide Therapieformen haben spezifische Vor- und Nachteile, auf die im Folgenden näher eingegangen wird.

Behandlung mit Strahlenträgern
Zur Durchführung der Therapie werden Strahlenträger im Rahmen einer Operation auf die Lederhaut aufgenäht, und zwar genau an der Stelle, an der sich an der Innenseite des Auges der Tumor befindet. Diese Strahlenträger, auch Applikatoren genannt, sehen wie kleine, aus einer Kugeloberfläche ausgeschnittene Münzen aus (siehe Abbildung). Die Innenseite der Wölbung wird dabei mit einem strahlenden Material beschichtet.

Anwendung finden gegenwärtig hauptsächlich zwei strahlende Elemente. Das am häufigsten verwendete strahlende Material ist Ruthenium-106. Dieses relativ langsam zerfallende Element sendet Beta-Strahlen (darunter versteht man schnell fliegende Elektronen) aus. Diese Elektronen werden vom Gewebe aufgenommen und geben dabei ihre Energie an die Zellen ab. Dies führt dann zur Zerstörung der Zellen. Mit diesen Applikatoren können in der Regel Tumoren mit einer Höhe von bis zu 6 mm behandelt werden. Wir verfügen über eine Vielzahl unterschiedlicher Applikatortypen, so dass sowohl eine Bestrahlung von sehr breiten als auch sehr kleinen Aderhautmelanomen möglich ist.

Bei größeren Tumoren muss auf ein anderes strahlendes Element (Jod-125) zurückgegriffen werden. Die vom Jod-125 abgegebene Gamma-Strahlung ist energiereicher und dringt tiefer in das Gewebe ein. In unserer Klinik verwenden wir sogenannte Kombiapplikatoren die sowohl Jod-125 als auch mit Ruthenium-106 verwenden, so dass auch größere Tumoren behandelt werden können. Bei Kombiapplikatoren ist die Belastung der gesunden Strukturen des Auges im Vergleich zu reinen Jod-125 Applikatoren geringer. Mit allen Applikatoren ist es möglich, in den meisten Fällen eine sichere Zerstörung des Tumors zu erreichen. Ein erneutes Wachstum des Tumors  im Auge (sog. Rezidiv) ist sehr selten.

Der Vorteil der Applikatoren besteht darin, dass die Strahlenwirkung nur in eine Richtung, also in Richtung auf den Tumor, abgegeben wird, während durch die Metallplatte des Applikators die umgebenden Gewebe vor der Strahlung geschützt werden.

Beim Kombi-Applikator besteht jedoch aufgrund der andersartigen Strahlung und der Anwendung bei größeren Tumoren auch eine unvermeidbar stärkere Bestrahlung der vom Tumor nicht befallenen Gewebe im Auge. Dies kann später zu Komplikationen führen. Aufgrund der Komplikationen kann ein so ungünstiger Verlauf eintreten, dass es zu einer nicht reparablen Verschlechterung des Sehvermögens kommen kann.

Zur Durchführung der Therapie mit Strahlenträgern ist die stationäre Aufnahme notwendig. In einer Operation wird der Strahlenträger von außen auf die Lederhaut des Auges genau an der Stelle aufgenäht, an der auf der Innenseite des Auges der Tumor liegt. Am Ende der Operation wird die vorher zur Seite geschobene Bindehaut wieder über dem Strahlenträger vorläufig zusammengenäht. Nach der Durchführung der Operation wird eine exakte Berechnung durchgeführt, wie lang der Strahlenträger auf dem Auge verbleiben muss, damit der Tumor eine ausreichende Strahlendosis erhält. 

Die Zeit, die der Strahlenträger auf dem Auge verbleiben muss, hängt von der Größe des Tumors und von der Aktivität des verwendeten Strahlenträgers ab. Als Anhaltswert kann eine Liegedauer des Strahlenträgers von mehreren Tagen angegeben werden. Aufgrund der gesetzlichen Bestimmungen (Strahlenschutzverordnung) können Patienten während dieser Zeit keinen Besuch empfangen.

Nachdem der Tumor durch den Strahlenträger eine ausreichende Strahlendosis erhalten hat, muss der Strahlenträger wieder vom Auge entfernt werden. Dieser Eingriff dauert kürzer als das Aufbringen des Applikators auf das Auge und wird in der Regel auch in örtlicher Betäubung durchgeführt. Während dieser Operation wird der Strahlenträger wieder von der Lederhaut abgehoben und die Augenmuskeln wieder in ihrer alten natürlichen Position am Auge fest vernäht. Patienten können in der Regel bereits am Tag nach der Entfernung des Strahlenträgers die Klinik wieder verlassen.

Zum Zeitpunkt der Entlassung sieht man noch keine Schrumpfung des Tumors. In einigen Fällen reagiert der Tumor auf die Bestrahlung mit vermehrter Flüssigkeitsabsonderung und einer begleitenden Netzhautablösung. Das Risiko hierfür ist umso größer je größer der Tumor ist. Bei großen Tumoren geben wir daher bereits zum Zeitpunkt der Applikatorauflage (in der Regel handelt es sich um Kombiapplikatoren) Medikamente in oder neben das Auge, welche dieser Flüssigkeitsabsonderung entgegenwirken.

Wenn die Tumorzellen zerstört werden, beginnt der Tumor in der Folge langsam zu schrumpfen. Jedoch verschwindet der Tumor meist nicht vollständig. Es verbleibt auch bei erfolgreicher Therapie oftmals noch ein deutlich sichtbarer Tumorrest in der Strahlennarbe. Zur Überprüfung, ob die Therapie erfolgreich war, müssen in der Folge regelmäßige Kontrolluntersuchungen des Auges durchgeführt werden. Diese Nachuntersuchungen werden in der Regel in Abstimmung mit dem überweisenden Augenarzt in unserer Poliklinik ambulant durchgeführt.

Protonenstrahltherapie

Eine Alternative zur Behandlung mit Strahlenträgern kann in ausgewählten Fällen die Bestrahlung von außen mit Protonen (Kernen des Wasserstoff-Atoms) darstellen. Die Protonenstrahltherapie ist technisch extrem aufwendig und erfordert einen Kreisbeschleuniger (Cyclotron).

Ein entscheidender Vorteil der Protonenstrahltherapie besteht in einem sehr steilen Dosisabfall zur Seite und am Ende des Bestrahlungsvolumens. Je nach benötigter Eindringtiefe werden die Teilchen mit der benötigten Energie erzeugt, die dann am berechneten Ziel ihre Energie abgeben und sehr genau die Strahlendosis am gewünschten Ort erzeugen. Das Gewebe seitlich und hinter dem Tumor wird weitgehend geschont.

Ein wesentlicher Nachteil besteht in der Strahlenbelastung der vorderen Augenabschnitte, die mit einem Applikator in der Regel vermieden werden kann. Zusätzlich hat die physikalische Präzision des Protonenstrahls ihre Grenze in der Biologie des Tumors, dessen Grenzen nicht immer ausreichend sicher festgelegt werden können, so dass ein Sicherheitsabstand von mindestens 2 mm in das gesunde Gewebe erforderlich ist.

Die Protonenstrahltherapie wird beim Aderhautmelanom schon seit Mitte der 1970er Jahre und in Essen seit 1991 eingesetzt. Am besten sind die Resultate bei relativ kleinen Tumoren, die zwar am hinteren Augenpol liegen, aber keinen Kontakt zu den Sehnerven oder zur Stelle des schärfsten Sehens (Makula) haben.

Zur Durchführung der Protonenstrahltherapie müssen die Ränder des Tumors am Auge markiert werden. Dies ist notwendig, um mit dem Protonenstrahl exakt auf den Tumor im Auge zielen zu können. Hierzu wird in einer Operation außen auf dem Auge der Rand des Tumors durch die Aufnähung von kleinen Metallscheibchen (Tantalum-Clips) auf der Lederhaut markiert. Zur exakten Planung der Bestrahlung müssen nach Durchführung der Operation nochmals spezielle Röntgen-Schichtuntersuchungen in Form einer Computertomographie durchgeführt werden. Nachdem die Ränder des Tumors mit den Tantalum-Clips markiert sind und die Größe und Form des Tumors im Auge präzise bestimmt wurde, kann nach umfangreicher Planung die Bestrahlung des Tumors durchgeführt werden. Die Bestrahlung erfolgt dann im Behandlungsraum des Cyclotrons.

In Essen wird die Protonenstrahltherapie zusammen mit dem Westdeutschen Protonenzentrum Essen (WPE) und dem Centre Antoine Lacassagne Nizza (Frankreich) durch geführt. Die Tantalumclips können auch nach Bestrahlung des Auges auf dem Auge belassen werden und stören in der Regel den Patienten nicht. Auf Wunsch können die Tantalumclips aber auch nach abgeschlossener Therapie entfernt werden.

Im Behandlungsraum befindet sich das Strahlrohr, aus dem der Protonenstrahl austritt. Es ist der letzte Teil der Strecke, die der Teilchenstrahl bei seiner Beschleunigung durchläuft. Mit einem präzise gesteuerten Behandlungsstuhl wird der Patient dicht vor die Austrittsöffnung des Strahlrohres gefahren. Eine Maske und ein Beißblock helfen, den Kopf zu fixieren. Eine Narkose ist nicht erforderlich. Mit Hilfe der zuvor in der Klinik auf das Auge aufgenähten Tantalum-Plättchen lässt sich nun die Position des Tumors mit Hilfe von Röntgenaufnahmen exakt bestimmen.

So kann der Patient auch bei wiederkehrenden Behandlungen mehr als einen Millimeter genau positioniert werden. Aus einem Kontrollraum geschieht die Überwachung der Protonenbestrahlung. Eine Bestrahlungssitzung, von der der Patient selbst nichts spürt, dauert etwa eine Minute. Zur Behandlung sind in der Regel vier Sitzungen erforderlich, die innerhalb einer Woche durchgeführt werden. Für die Vorbereitung des Patienten, zu der z.B. die Anfertigung einer eigenen Gesichtsmaske gehört, muss nochmals ca. eine Woche gerechnet werden, so dass für die gesamte Behandlung ein Zeitraum von ca. 2 Wochen benötigt wird.

Ob diese spezielle Form der Therapie in Ihrem Fall in Frage kommt, muss in einem individuellen Gespräch mit Ihrem Arzt geklärt werden. Nach der Bestrahlung kommt es normalerweise im Laufe von Monaten zu einer langsamen Verkleinerung des Tumors. Ob die Therapie erfolgreich war, muss durch regelmäßige Untersuchungen des Auges kontrolliert werden. Diese Kontrollen werden normalerweise ambulant in unserer Tumorsprechstunde durchgeführt.

Normaler Verlauf nach Strahlentherapie
Die Wahrscheinlichkeit, ein Auge mit einem Aderhautmelanom nach einer Strahlentherapie zu erhalten,  beträgt je nach Tumorgröße und Lage mehr als 90%. Bei großen Tumoren mit einer Höhe von mehr als 7-8 mm verschlechtert sich diese Chance.

In fast allen Fällen kommt es allerdings,  unabhängig von der gewählten Strahlenart (Applikatoren bzw. Protonenstrahltherapie), zu einer Verschlechterung des Sehvermögens, die umso ausgeprägter ist, je näher der Tumor zum hinteren Augenpol und zur Stelle des schärfsten Sehens (Makula) liegt.

In den allermeisten Fällen wird der Tumor durch die Bestrahlung unwiderruflich geschädigt. Die abgestorbenen Tumorzellen werden im Auge durch Fresszellen (sogenannte Makrophagen) abtransportiert. Meist verschwindet der Tumor in der Folge nicht vollständig, sondern es verbleibt ein Tumorrest in einer Strahlennarbe. Die Entwicklung einer solchen Strahlennarbe ist nicht immer gleich und am zentralen Tumorrand meist schwächer ausgeprägt. Im ehemaligen Tumorareal entsteht für den Patienten ein Gesichtsfelddefekt, da die Nervenfasern an dieser Stelle durch die Bestrahlung  und den Tumor zerstört sind. Dies lässt sich auch durch Hilfsmittel wie eine Brille nicht verbessern.

Es gelingt jedoch nicht immer, durch die Strahlentherapie das Tumorwachstum aufzuhalten. Es ist daher notwendig, nach der Bestrahlung in regelmäßigen Abständen über lange Zeit hinweg den Befund im Auge zu kontrollieren. Sollte sich dabei zeigen, dass der Tumor nicht vollständig zerstört ist und weiterhin ein Wachstumsverhalten aufweist, so müssen weitere therapeutische Schritte, wie z.B. eine erneute Bestrahlung, veranlasst werden.

Mögliche Komplikationen nach Strahlentherapie
Komplikationen der Strahlentherapie können sich insbesondere durch die Mitbestrahlung der Netzhaut selbst entwickeln. Dieses Krankheitsbild wird Strahlenretinopathie genannt. Sollte der Sehnerv selbst eine hohe Strahlendosis erhalten haben, so kann dies in einem teilweisen oder vollständigen Verlust von Nervenfasern einmünden. In einigen Fällen kann es infolge der Netzhaut- oder Sehnervenbestrahlung zu Blutungen und Durchblutungsstörungen im Auge kommen. Dies kann beim Patienten zu einer deutlichen Sehverschlechterung bis hin zur Erblindung führen.

Im Falle einer solchen Strahlenerkrankung der Netzhaut ist in einigen Fällen eine Laserbehandlung der Netzhaut notwendig, um ein Wachstum von neugebildeten Gefäßen zu verhindern. In der letzten Zeit hat sich auch die Gabe von Medikamenten in das Augeninnere bewährt, die in gleicher Weise bei anderen Gefäßerkrankungen des Auges, wie der diabetischen Netzhauterkrankung, bewährt haben (anti-VEGF Therapie). Diese Medikamente sollen unter anderem Flüssigkeitsansammlungen im Bereich des Sehzentrums (Makula) vermindern und somit das Sehen verbessern. Eine solche Therapie ist jedoch nur erfolgsversprechend falls es im Bereich der Makula keine Mangeldurchblutung (Ischämie) gibt. Neugebildeten Gefäße im Auge (Proliferationen) können zu Blutungen im Augeninneren, Netzhautablösungen und schmerzhaften Erhöhungen des Augeninnendrucks durch Gefäßwucherungen im vorderen Anteil des Auges führen (Sekundärglaukom). Diese Spätkomplikationen können dann ebenfalls zu einem teilweisen oder vollständigen Verlust des Sehvermögens führen.

Die Bestrahlung großer Tumoren kann zu erheblichen Komplikationen durch die entzündlichen Reaktionen führen, die durch den Abbau eines großen abgestorbenen Tumors im Auge entstehen; in Einzelfällen kann dies zum Verlust des Auges führen. Wenn dies technisch möglich ist,  bevorzugen wir deshalb bei großen Tumoren die chirurgische Entfernung des Tumors aus dem Auge (s. unten).

Infolge einer Mitbestrahlung der Linse kann sich diese in der Folge eintrüben und eine sog. Strahlenkatarakt entwickeln. Die getrübte Linse kann dann gegebenenfalls mittels einer Operation, wie sie auch bei altersbedingten Linsentrübungen (grauer Star) routinemäßig angewendet wird, durch eine Kunstlinse ersetzt werden.

Nach der Bestrahlung des Auges kann es zu einem chronischen Trockenheitsgefühl (trockenes Auge) und eine Irritation des äußeren Auges kommen. Diese Beschwerden können durch die regelmäßige Anwendung von Augentropfen (künstliche Tränen) oftmals gut therapiert werden.

Durch die notwendige Mitbestrahlung der Lederhaut kann es zu einer starken Verdünnung dieser Hülle des Auges kommen. Wenn diese Verdünnung im Laufe der Zeit weiter fortschreitet, kann dies zu gravierenden Komplikationen führen, die evtl. eine erneute Operation erforderlich machen.

Wenn es infolge der Bestrahlung im Bereich der Augenhöhle zu entzündlichen Verwachsungen zwischen den Augenmuskeln und den umgebenden Geweben der Augenhöhle kommt, kann die Beweglichkeit des Augapfels eingeschränkt sein. Der Patient nimmt dann durch die eingeschränkte Beweglichkeit des betroffenen Auges Doppelbilder wahr, die allerdings nur in sehr seltenen Fällen eine erneute Operation erfordern.

Das Auftreten von Komplikationen kann im Einzelfall nicht sicher vorhergesagt werden. Jedoch kann oftmals aufgrund der Lage und Größe des Tumors abgeschätzt werden, mit welcher Wahrscheinlichkeit Sie mit dem Auftreten von etwaigen Komplikationen rechnen müssen. Ihr behandelnder Arzt in der Klinik wird Sie hierüber in einem persönlichen Gespräch gezielt aufklären.

Andere Formen der Teletherapie
Bei einigen Patienten wurden andere Formen der Teletherapie wie das sog. Cyberknife und Gamma-Knife angewandt. Verglichen mit den oben dargestellten Therapiemodalitäten haben diese Techniken Nachteile, die u.a. aus dem sehr viel größeren Bestrahlungsvolumen resultieren. Daher werden diese Therapien in unserer Klinik nicht routinemäßig, sondern nur bei den wenigen, dafür in Frage kommenden Patienten angewandt.

Lasebehandlung
Kleine Aderhauttumoren können in Ausnahmefällen durch eine Laserbehandlung (Transpupilläre Thermotherapie) behandelt werden. Dabei wird der Tumor in örtlicher Betäubung mit dem Laser stark erhitzt, so dass die Proteine in den Tumorzellen koaguliert werden und die Zelle somit abstirbt. Bei alleiniger Therapie mit dieser Technik ist die Tumorkontrolle jedoch deutlich schlechter als mit einer Brachy- oder Protonentherapie, so dass diese Technik in den meisten Fällen nur in Kombination mit einer Brachytherapie zum Einsatz kommt. Eine Anwendung findet diese Technik zum Beispiel bei unzureichender zentraler Tumorzurückbildung oder einem flachen Tumorrezidiv.

Chirurgische Behandlung (Tumorexzision)
Bei großen Tumoren mit schmaler Tumorbasis bietet die chirurgische Entfernung des Tumors aus dem Auge die beste Chance, das Auge und Sehvermögen zu erhalten. Wenige Tage vor einer solchen Operation muss der Tumor durch eine sog. stereotaktische Bestrahlung abgetötet (devitalisiert) werden. Dies soll eine Verschleppung von lebenden Tumorzellen während der Operation verhindern. Würde man den bestrahlten Tumor ohne weitere Maßnahmen im Auge belassen,  so würde dieser eine entzündliche Reaktion auslösen, die meist letztendlich zum Verlust des Auges führt. Daher wird der bestrahlte Tumor operativ im Rahmen einer Glaskörperoperation (Vitrektomie) aus dem Auge entfernt (transretinale Endoresektion). Während der Operation wird der ehemalige Tumorbereich mit Laser behandelt. Anschließend wird das Auge mit Silikonöl gefüllt. Bei einigen Patienten muss dann noch ein radioaktiver Strahlenträger aufs Auge aufgenäht werden, damit ein möglicher Tumorrest durch Bestrahlung inaktiviert wird. Da das Aderhautmelanom hierbei aus der Aderhaut, einem stark gefäßhaltigen Gewebe, entfernt werden muss, wird während der Narkose der Blutdruck durch den Narkosearzt stark abgesenkt. Dies soll um die Gefahr von Blutungen verringern. Dennoch besteht während sowie nach der Operation ein erhöhtes Blutungsrisiko, und daher ist eine engmaschige Überwachung des Auges nach der Operation erforderlich.

Falls in Ihrem Fall eine solche Therapie erwogen wird, werden Sie durch Ihren behandelnden Arzt nochmals ausführlich aufgeklärt werden.

Entfernung des Auges (Enukleation)
Die Entfernung des Auges (Enukleation) ist nicht zu umgehen, wenn das Auge durch den Tumor funktionslos geworden ist,  eine Therapie eine Erblindung zur Folge hätte oder eine augenerhaltende Therapie nicht zum gewünschten Erfolg geführt hat.

Die Operation wird unter Vollnarkose durchgeführt. Die Entfernung des Auges ist ein unwiderruflicher Eingriff. Nach der operativen Entfernung des Auges wird ein Kunststoffimplantat (Porex Implantat) als Platzhalter in die Augenhöhle eingesetzt, um den Volumenverlust auszugleichen. Die Augenmuskeln sowie die Bindehaut werden über diesem Implantat vernäht, so dass es später nach der Operation von außen nicht sichtbar ist. In der Regel können die Patienten am 1. oder 2.Tag nach einer Entfernung des Auges das Krankenhaus wieder verlassen.

Unmittelbar nach der operativen Entfernung des Auges (Enukleation) können für einige Tage Schmerzen auftreten, die durch Schmerzmittel gut beherrscht werden können. Mögliche Komplikationen dieses Eingriffes sind insbesondere ein Bluterguss im Bereich der Augenhöhle sowie sehr selten eine Infektion, die die Entfernung des eingesetzten Implantats aus der Augenhöhle notwendig werden lassen kann. Ernsthafte Komplikationen bei diesem Eingriff sind jedoch sehr selten.

Zwei Wochen später, nach endgültiger Abheilung der Wunde,  wird von einem Spezialisten (Okularisten) eine Prothese (künstliches Auge aus Glas) angefertigt. Diese Prothese ist eine Schale und wird in den Spaltraum hinter den Augenlidern eingeführt. Wenn sich das verbleibende Auge bewegt, wird über die in der Augenhöhle verbliebenen Augenmuskeln auch die eingesetzte Augenprothese mitbewegt, was den natürlichen Augenbewegung nahekommt aber nicht vollständig entspricht. Die im Alltag auftretenden Augenbewegungen werden von dem Glasauge in der Regel normal mitgemacht, so dass eine gut angepasste Glasprothese in Alltagssituationen kaum von einem natürlichen Auge unterschieden werden kann.

Welche Konsequenzen hat die Entfernung des Auges?
Die Entfernung des Auges entfernt auch gleichzeitig den Tumor, der sich in dem Auge befindet. Eine vollständige Sicherheit, dass keine Tochtergeschwülste entstehen können, ist damit allerdings nicht gegeben. Da nur noch ein intaktes Auge nach dem Eingriff verbleibt, resultiert ein eingeschränktes Gesichtsfeld auf der Seite, auf der das Auge entfernt wurde. Für praktische Belange bedeutet dies z.B. im Straßenverkehr, dass von der Seite des entfernten Auges kommende Fahrzeuge erst sehr viel später wahrgenommen werden.

Mit dem Verlust eines Auges verliert man gleichzeitig auch das räumliche Sehvermögen (Stereopsis). Durch Übung im Rahmen alltäglicher Tätigkeiten kann eine Anpassung erreicht werden, so dass für praktische Belange nur eine begrenzte Beeinträchtigung besteht.

Viele Menschen haben durch Unfälle oder andere Ereignisse im Laufe ihres Lebens ein Auge verloren und führen trotzdem ein völlig normales Leben. Die kosmetischen Ergebnisse nach der Entfernung eines Auges und der folgenden Anpassung eines künstlichen Glasauges sind in der Regel so gut, dass das Vorhandensein  einer Augenprothese im Alltag in der Regel von der Umgebung nicht bemerkt wird. Wenn das verbleibende Auge eine normale Funktion aufweist, ist auch das Führen eines Kraftfahrzeugs nach einer Übergangsphase von mehreren Monaten möglich.

Retinoblastom

Das Retinoblastom ist der häufigste im Auge auftretende Tumor im Kindesalter mit einer Häufigkeit von einem betroffenen Kind auf etwa 18.000 Lebendgeburten. In absoluten Zahlen tritt der Tumor nur selten auf (in Deutschland ca. 60 Fälle/Jahr). Es handelt sich um einen bösartigen Tumor, der von genetisch veränderten, unreifen Netzhautzellen (Retinoblasten) ausgeht und unbehandelt zum Tod führt. Gleichzeitig ist es eine der wenigen heilbaren bösartigen Krebserkrankungen: Frühzeitig erkannt und therapiert überleben mehr als 95 % der Patienten. Wenn nur ein Auge betroffen ist, spricht man von einem unilateralen (einseitigen) Retinoblastom. Dies betrifft etwa zwei Drittel der erkrankten Kinder. Sind beide Augen erkrankt, handelt es sich um ein bilaterales (beidseitiges) Retinoblastom. Im Folgenden möchten wir einen kurzen Überblick über die Symptome, Diagnostik und Behandlung des Retinoblastoms geben sowie auf die Erblichkeit dieser Erkrankung eingehen. Zum besseren Verständnis wird zunächst der Aufbau des Auges erklärt.

Die aus festem Bindegewebe bestehende schützende äußere Hülle des Auges besteht aus der weißen Lederhaut und geht vorne in die durchsichtige Hornhaut  über, welche sozusagen das Fenster des Auges bildet. Die Netzhaut kleidet den Augapfel von innen aus und enthält die Sinneszellen, welche über ein komplexes Netz aus Nervenzellen Verbindung zu den Sehnervenfasern haben. Diese laufen in der Sehnervenscheibe zusammen und bilden den Sehnerv. Die Aderhaut bildet mit einem dichten Gefäßnetz die mittlere Schicht und ernährt die äußeren Netzhautschichten. Sie geht vorne in den Strahlenkörper und die Regenbogenhaut über mit einer zentralen Öffnung, der Pupille, die sich je nach Helligkeit verengt und weitet. Hinter der Iris ist die aus durchsichtigen elastischen Fasern bestehende Linse am Ziliarkörper aufgehängt.

Die Regenbogenhaut trennt die zwischen Hornhaut und Linse gelegene, mit Kammerwasser gefüllte Augenkammer in eine Vorder- und eine Hinterkammer. Der Glaskörper füllt den Raum hinter der Linse aus, er besteht aus einem Fasergerüst und einer darin eingebetteten transparenten, gallertartigen Masse.
Die Funktion des Auges kann am besten mit der einer Kamera verglichen werden. Als Objektiv dienen Hornhaut und Linse, dem Film entspricht die Netzhaut. Das durch Lichtreize entworfene Bild auf der Netzhaut wird über die Nervenfasern als elektrische Impulse dem Gehirn zugeleitet, wo dann der Seheindruck entsteht.

Das Retinoblastom entsteht in der Netzhaut und kann sich in verschiedene Richtungen ausbreiten. In der Frühphase entstehen weißliche Tumoren zunächst am hinteren Augenpol, die unterhalb oder oberhalb der Netzhaut wachsen können (Abb. 2a). Bei einem Wachstum in Richtung des Glaskörpers können sich Tumorzellen von der Oberfläche lösen und im Glaskörperraum schweben. In diesem Fall spricht man von einer Glaskörperaussaat des Tumors (Abb. 2b). Siedeln sich die abgelösten Tumoranteile an einer anderen Stelle der Netzhaut an, so entstehen intraokulare Absiedlungen. Dadurch kann das Bild mehrerer Tumore (multifokal) vorgetäuscht werden, obwohl es sich um einen einzelnen (solitären) Tumor handelt. Infolge der Glaskörperaussaat kann auch der vordere Augenabschnitt mitbeteiligt sein.

Bei einem Wachstum in Richtung Aderhaut tritt oft eine Netzhautablösung auf. Tumoranteile, die sich ablösen können führen zu einer Absiedlung unter die Netzhaut. Es besteht eine erhöhte Gefahr für einen Einbruch des Tumors in die Aderhaut. In sehr fortgeschrittenen Fällen kann auch die Lederhaut durchwachsen werden und es so zu einer Infiltration der Augenhöhle kommen.

Die Ausbreitung des Tumors entlang des Sehnervs führt zu einer Mitbeteiligung der Gehirnstrukturen, der Hirnhaut und der Liquorräume (Rückenmarkflüssigkeit bzw. Hirnwasser). Durch einen Einbruch in das Gefäßsystem der Aderhaut kann es zu Metastasen in Knochenmark, Knochen, Lymphknoten und Leber kommen. Die regionalen Lymphknoten werden über einen Einbruch des Tumors in das vordere Augensegment sowie in die Augenhöhle erreicht. Grundsätzlich kann das Retinoblastom infolge eines kontinuierlichen Wachstums jede Struktur des Auges infiltrieren. Das Auftreten von Gefäßneubildungen in der Regenbogenhaut, Tumorzellen in der Vorderkammer, eine begleitende Entzündung der Augenhöhle oder ein erhöhter Augeninnendruck  können dabei in sehr fortgeschrittenen Fällen auftreten.

In einem Drittel der Fälle tritt das Retinoblastom in beiden Augen auf. Hierbei handelt es sich nicht um ein Tumorwachstum von dem einen in das andere Auge, sondern um neue Tumoren, die nicht zeitgleich auftreten müssen. Zunächst einseitige Erkrankungen können im weiteren Verlauf beidseitig werden. Es können sich auch in einem Auge mehrere, unabhängig voneinander entstandene Tumoren entwickeln.

Der Tumor tritt praktisch immer vor dem 5. Lebensjahr auf, da das Wachstum des Retinoblastoms nur von unreifen Netzhautzellen ausgehen kann. Das durchschnittliche Alter bei der Diagnosestellung beträgt bei den einseitigen Retinoblastomen etwa 23 Monate und liegt bei den beidseitigen Retinoblastomen bei ca. 12 Monaten. Etwa 10 % der Retinoblastome sind bereits bei der Geburt nachweisbar, knapp die Hälfte im ersten Lebensjahr. In unserer Klinik werden 90 % der Fälle vor einem Alter von 3 Jahren diagnostiziert.

Da der Tumor in einem äußerlich unveränderten Auge bei Säuglingen und Kleinkindern wächst, kann er über längere Zeit symptomlos bleiben. Die einseitige Beeinträchtigung des Sehvermögens der kleinen Kinder wird meist erst durch eine Schielstellung (in 25 %) bemerkt. Das häufigste Erstsymptom ist allerdings eine bei bestimmten Beleuchtungsverhältnissen weiß erscheinende Pupille, die wie ein Katzenauge wirkt und meist auf Fotos auffällt (Leukokorie) im Gegensatz zu einer rot aufleuchtenden oder schwarz erscheinenden Pupille (Abb. 3). Seltener fällt ein erhöhter Augeninnendruck, ein schmerzhaftes rotes Auge, eine Sehverschlechterung, Entzündung der Augenhöhle oder eine Pupillenveränderung auf.

Da in den meisten Fällen die ersten Symptome von den Eltern bemerkt werden, kommt dem zuerst aufgesuchten Kinder- oder Augenarzt eine Schlüsselfunktion zu; er muss an einen seltenen, das Sehvermögen und das Leben bedrohenden Tumor denken, dem er bisher möglicherweise noch nie begegnet ist. Deutliche Warnzeichen liegen vor,

  • wenn eine oder beide Pupillen erweitert oder weißlich-gelb gefärbt sind (Leukokorie),
  • wenn ein Auge gerötet ist und schmerzt,
  • bei Schielen oder einer Sehstörung.

Zur Diagnosestellung muss immer eine Augenhintergrunduntersuchung  in Narkose bei maximal erweiterter Pupille durchgeführt werden sowie eine Ultraschalluntersuchung. Bei ungehindertem Einblick auf den Augenhintergrund kann der erfahrene Augenarzt die Diagnose eines Retinoblastoms anhand der charakteristischen Erscheinung meist ohne Zusatzdiagnostik stellen und von anderen, gutartigen Erkrankungen abgrenzen.

Um krankhafte Veränderungen in der Augenhöhle und im Schädel zu erfassen, ist weiterhin ein bildgebendes Verfahren notwendig, wobei eine  Kernspintomographie des Kopfes (MRT Schädel) mit einer speziell für die Untersuchung von Augen zur Verfügung stehenden Zusatzeinrichtung durchgeführt wird, um die Tumorausdehnung sicher festzustellen.  Zusätzlich muss eine kinderärztliche Untersuchung durchgeführt werden, ggf. müssen weitere Zusatzuntersuchungen eingeleitet werden. In Einzelfällen kann eine Punktion des Knochenmarks und der Rückenmarksflüssigkeit notwendig werden.

Retinom
Mit dieser Bezeichnung ist ein spontan zurückgebildetes Retinoblastom gemeint, welches meist als Zufallsbefund in 1% bis 2% bei der Untersuchung nicht erkrankter Verwandter von an Retinoblastom erkrankten Kindern zu finden ist. Es tritt nicht im Kindesalter auf und weist keine bösartige Entartung auf. Klinisch erscheint dieser Tumor wie ein Retinoblastom im Rückbildungsstadium nach Strahlentherapie. Eine Behandlung ist nicht erforderlich, jedoch sind regelmäßige, lebenslange Kontrollen wie bei einem behandelten Retinoblastom notwendig, da vitale (lebende) und potentiell wachstumsfähige Tumorzellen vorliegen. Genetisch verhält sich das Retinom wie ein echtes Retinoblastom mit allen sich daraus ergebenden Konsequenzen in der genetischen Beratung.

Trilaterales Retinoblastom
Man versteht darunter die sehr seltene Kombination eines erblichen Retinoblastoms mit einem Hirntumor im Bereich der Mittellinie. Es handelt sich hierbei nicht um Metastasen, sondern um einen selbständig wachsenden Tumor, der feingeweblich der Struktur des Retinoblastoms ähnelt. Die Manifestation erfolgt meist gleichzeitig mit dem Retinoblastom, die Prognose ist jedoch sehr viel schlechter.

Vererbung/Genetik des Retinoblastoms
Es muss zwischen einer erblichen und einer nicht erblichen Form des Retinoblastoms unterschieden werden. Die Mehrzahl der Fälle (90 %) entsteht isoliert neu (sporadisch), d. h. die Erkrankung ist bei keinem der Angehörigen nachzuweisen. In ca. 10 % sind bereits weitere Erkrankungen in der Familie bekannt (familiäres Retinoblastom). Zugrunde liegt eine Veränderung des genetischen Materials (Mutation) im Retinoblastom-Gen (RB1-Gen), welches sich auf dem Chromosom 13 befindet. Zur Tumorentstehung müssen beide Kopien des RB1-Gens inaktiviert werden.
Die nicht-erbliche Form geht von zwei Veränderungen in einer einzigen Netzhautzelle aus (somatische Mutation) und kann deshalb nicht an eigene Kinder weitergegeben werden. Sie ist stets einseitig  und es findet sich in dem betroffenen Auge nur ein einziger Tumor.

Die erbliche Form tritt bei etwa 40% aller Patienten auf und weist bereits eine Veränderung des Retinoblastom-Gens in den Keimbahnzellen auf (germinale Mutation), so dass in allen Körperzellen die genetische Veränderung vorhanden ist. Aus diesem Grund können in den meisten Fällen auch Blutzellen zur Identifikation der für die Veranlagung zum Retinoblastom ursächlichen Mutation verwendet werden. Durch einen Verlust der zweiten Kopie des Retinoblastom-Gens in mindestens einer Netzhautzelle entsteht der Tumor. Das erbliche Retinoblastom betrifft deshalb meist beide Augen. Außerdem finden sich häufig mehrere Tumoren in einem Auge. Die Veranlagung zur Entwicklung eines Retinoblastoms wird als dominant erbliches Merkmal weitergeben. Hat ein Kind mehrere Tumoren oder sind nahe Angehörige ebenfalls erkrankt, kann so von einer erblichen Form ausgegangen werden.

Beim familiären Retinoblastom sind meist alle Beteiligten beidseits erkrankt. Aufgrund des Erbgangs wird von dem betroffenen Elternteil die krankheitsverursachende Mutation mit einem Risiko von nahezu 50 % an die Nachkommen vererbt. Wegen einer unvollständigen Penetranz (nicht alle Genträger erkranken) ist das tatsächliche Erkrankungsrisiko jedoch geringer. In seltenen Fällen überwiegen in einer Familie einseitige Erkrankungen (verminderte Expressivität). Die Tumordisposition wird dann auch über nicht erkrankte Angehörige weitergegeben, so dass auch für die Kinder nicht erkrankter Angehöriger ein erhöhtes Risiko besteht.

Bei nicht-familiär beidseitig erkrankten Patienten und einem Teil der isoliert einseitigen Erkrankungen beträgt das Risiko für die Entwicklung eines Retinoblastoms bei eigenen Kindern nahezu 50 %. Auch bei Geschwistern besteht ein erhöhtes Risiko von 2 %. Ist die krankheitsverursachende Mutation aus Blut bzw. Tumormaterial bekannt, so kann das Risiko genau bestimmt werden.

Bei Kindern mit nur einseitig auftretendem Retinoblastom liegt in 90 % die nicht-erbliche Form des Retinoblastoms vor. In den verbliebenen 10 % der Fälle handelt es sich jedoch trotz einseitiger Erkrankung um ein erbliches Retinoblastom, so dass bei den Nachkommen von einem erhöhten Risiko ausgegangen werden muss (1-7%). Für Geschwister von einseitig erkrankten Kindern wurde ein Wiederholungsrisiko von 1 % ermittelt. Durch Untersuchung von Tumormaterial können die ursächlichen Mutationen bei den meisten Betroffenen erkannt werden. Wenn diese nicht im Blut nachweisbar sind, kann ein Wiederholungsrisiko für Geschwister ausgeschlossen werden.

Durch molekulargenetische Untersuchungen kann die Beurteilung des Erkrankungsrisikos für den Einzelnen entscheidend verbessert werden. Durch Mutationsanalysen kann häufig ein erhöhtes Risiko festgestellt oder mit hoher Wahrscheinlichkeit ausgeschlossen werden. So können die Vorsorge- und Kontrolluntersuchungen auf jene Kinder beschränkt bleiben, welche ein mutiertes RB1-Gen geerbt haben. Dadurch wird auch eine psychische Entlastung für die betroffenen Familien erreicht.

Eine wesentliche Voraussetzung für den Erfolg der molekulargenetischen Risikobestimmung ist die Verfügbarkeit der erforderlichen Proben. Es sollte von dem erkrankten Kind, seinen Geschwistern und den Eltern Blut bereitgestellt werden sowie nach Möglichkeit Tumormaterial, insbesondere bei den nicht-familiären Erkrankungen. Bei neugeborenen Kindern aus betroffenen Familien ist es wichtig, Nabelschnurblut zur genetischen Untersuchung abzunehmen.

Stadieneinteilung des Retinoblastoms
Das Retinoblastom wird weltweit nach der sog. ABC-Klassifikation eingestuft. Im Stadium A finden sich umschriebene, kleine Tumoren die auf die Netzhaut beschränkt sind und mindestens 3 mm vom Netzhautzentrum und 1,5 mm vom Sehnerv entfernt sind. Im Stadium B finden sich alle anderen auf die Netzhaut beschränkten Tumoren. Im Studium C finden sich Tumoren mit einer begrenzten, die Netzhaut überschreitenden Aussaat und im Stadium D große, multiple Tumoren mit diffuser Aussaat und Abhebung der Netzhaut. Das Stadium E beschreibt große Tumoren mit Komplikationen wie Erhöhung des Augendrucks, Tumoraussaat in die vordere Augenkammer, Tumorwachstum außerhalb des Auges und beginnende Schrumpfung des Auges. In diesem Stadium ist in der Regel eine Therapie mit dem Ziel, das Auge zu erhalten, nicht mehr möglich.

Ablauf der Erstuntersuchung an der Universitäts-Augenklinik Essen
Wird ein Kind mit dem Verdacht auf ein Retinoblastom unserer Abteilung zugewiesen, so erfolgt zunächst nach einem ersten Gespräch über die Vorgeschichte (Familie, Schwangerschaft, Geburt, Entwicklung, Erkrankungen) und der Aufklärung durch die Anästhesie am folgenden Tag eine Inspektion beider Augen in Narkose mit weitgetropften Pupillen, verbunden mit einer Ultraschalluntersuchung der Augen und einer Blutentnahme für die Humangenetik (Abb. 4). Wegen der Narkose muss das Kind im ersten Lebensjahr mindestens vier Stunden und nach dem 12. Lebensmonat mindestens sechs Stunden vor der Untersuchung nüchtern bleiben, d. h. es darf nichts essen und trinken. Bis zu zwei Stunden vor der Untersuchung darf das Kind klare Flüssigkeit (z. B. ungesüßter Tee) zu sich nehmen. Nach Absprache kann eine Unterbringung im Elternhaus der Essener Elterninitiative für krebskranke Kinder (s. Kontaktadressen) arrangiert werden.

Bestätigt sich durch die klinische Untersuchung die Diagnose eines Retinoblastoms, wird gemeinsam mit den Eltern die Therapie geplant und eingeleitet. Der Therapieplan wird innerhalb einer Tumorkonferenz unter Mitarbeit aller beteiligten Fachabteilungen (Augenklinik, Kinderklinik, Strahlenklinik, Röntgendiagnostik, Humangenetik) am Folgetag intensiv besprochen. Da es klinisch stumme Verlaufsformen der Erkrankung gibt (z. B. Retinome), werden sowohl die Eltern als auch die Geschwister augenärztlich untersucht und eine Blutprobe an die Humangenetik weitergeleitet, um die familiäre Form zu erkennen. Ferner wird im weiteren Verlauf ein Termin zur Beratung in der humangenetischen Sprechstunde vereinbart. Die genetische Beratung von Eltern, die ein erkranktes Kind haben oder selbst erkrankt sind, ist zwingend erforderlich, um eine verlässliche Berechnung des Erkrankungsrisikos der Nachkommen zu ermöglichen.

Grundsätzlich steht bei der Wahl der Therapieform der Erhalt des Lebens über dem Erhalt des Sehvermögens. Entscheidend ist die vollständige Zerstörung bzw. Entfernung des Tumors. In fortgeschrittenen Fällen kann es deshalb notwendig sein, das betroffene Auge zu entfernen, um das Überleben des Kindes zu sichern, insbesondere dann, wenn die Funktion des betroffenen Auges weitgehend verloren ist. In allen anderen Fällen muss sorgfältig geprüft werden, ob eine Zerstörung des Tumors unter Erhalt des betroffenen Auges und einer nutzbaren Funktion möglich ist, ohne die Überlebenschance des betroffenen Kindes zu verschlechtern oder ihm eine nicht angemessene therapiebedingte Belastung zuzumuten.
Die Therapieplanung wird sowohl von der Ausdehnung des Tumorleidens und dem Befall eines oder beider Augen als auch vom Alter des Kindes bestimmt und erfordert eine enge Zusammenarbeit zwischen Augenärzten, Radiologen, Humangenetikern, Strahlentherapeuten, Kinderärzten und den betroffenen Eltern.

Therapie des einseitigen Retinoblastoms
Bei fortgeschrittenen Tumoren mit weitgehendem Verlust des Sehvermögens ist die Entfernung des Auges (Enukleation) die sicherste Behandlungsmethode, da so bei einem normal sehenden Partnerauge die Risiken anderer Behandlungsstrategien vermieden werden können. Durch die vollständige Entfernung des Tumors wird gleichzeitig bei den nicht-erblichen Retinoblastomen das betroffene Kind von seinem Tumorleiden geheilt. In ausgesuchten Fällen kann bei einer frühzeitigen Diagnose eine Behandlung mit dem Ziel, das betroffene Auge zu erhalten, versucht werden. Hier kommt insbesondere die lokale Strahlentherapie, ggfs. in Kombination mit anderen Behandlungsmethoden, in Frage. Da die einseitigen Retinoblastome meistens erst sehr spät erkannt werden und deshalb bereits einen weit fortgeschrittenen Befund aufweisen, sind die betroffenen Augen auch sehr häufig zum Zeitpunkt der Erstdiagnose erblindet. Die Entfernung des meist erblindeten Tumorauges bedeutet für das Kind deshalb keine veränderte Wahrnehmung oder schlechtere Orientierung.

Therapie des beidseitigen Retinoblastoms
Das Ziel jeder Therapie ist die vollständige Tumorkontrolle und Rückbildung unter Erhalt eines möglichst guten Sehvermögens an zumindest einem Auge durch eine individuelle Kombination der zur Verfügung stehenden Therapiemöglichkeiten. Falls möglich sollten die Tumoren möglichst lokal behandelt werden. Solitäre kleine Retinoblastome können sicher zerstört werden. Kommt eine solche Behandlung nicht mehr in Frage, weil bereits zu große Tumoren oder sogar eine Glaskörperaussaat vorliegt, kann in vielen Fällen durch eine Chemotherapie eine Verkleinerung der Tumoren angestrebt werden. Häufig findet sich in einem Auge ein weit fortgeschrittener Befund, so dass der Erhalt des Augapfels nicht sinnvoll erscheint. Sollte jedoch an dem besseren Auge eine Chemotherapie notwendig sein, kann mit der Enukleation des stärker betroffenen Auges zunächst gewartet werden, da manchmal unter der Therapie eine massive Tumorrückbildung eintritt und eine augenerhaltende Behandlung möglich werden kann.

Wenn allerdings das schlechtere Auge bereits erblindet ist, eine Glaskörperaussaat oder Infiltration des vorderen Augensegments oder des Sehnervs besteht, gibt es keine Alternative zur Enukleation. Kommt es am letzten, besseren Auge zu einer Infiltration des Sehnervs oder Glaskörperaussaat, bleibt als einzige augenerhaltende Therapie nur noch die Bestrahlung von außen (perkutane Strahlentherapie). Ist allerdings kein nützliches Sehvermögen zu erwarten, so muss auch das zweite Auge entfernt werden, um das Leben des Kindes nicht zu gefährden. Da eine moderne Chemotherapie mit hoher Wahrscheinlichkeit ein sehr viel geringeres Risiko für die Entstehung weiterer bösartige Tumoren hat als die perkutane Bestrahlung, ist man heute bestrebt, auf die perkutane Strahlentherapie perkutane Strahlentherapie soweit wie möglich zu verzichten, insbesondere wenn das betroffene Kind das erste Lebensjahr noch nicht vollendet hat.

Enukleation
Darunter versteht man die operative Entfernung des Auges. Sie ist bei funktionslosen Augen oder Augen, die nach einer Therapie erblinden würden, die einzig sinnvolle Option. Das Auge wird dabei in Vollnarkose mit einem möglichst langen Anteil des Sehnervs entfernt. Lider, Tränendrüse und Muskeln werden nicht beeinträchtigt. Als Platzhalter wird in die Tiefe der Augenhöhle ein Kunststoffimplantat eingesetzt. Darüber werden die Muskeln sowie die Bindehaut vernäht. Unmittelbar nach dem Eingriff können Schmerzen auftreten, es kann zu einem Bluterguss in die Augenhöhle kommen sowie in extrem seltenen Fällen zu einer Infektion. Etwa 10 bis 14 Tage nach der Operation wird eine erste Prothese angepasst und in den Bindehautsack eingesetzt, wenn die Wunde geheilt und die Schwellung zurückgegangen ist. Dieses künstliche Auge aus Glas wird dem Partnerauge entsprechend individuell angefertigt und kann oft kaum von einem natürlichen Auge unterschieden werden. Durch die über dem Platzhalter vernähten Muskeln werden die Augenbewegungen des verbleibenden Auges in begrenztem Ausmaß durch die Prothese mitgemacht. Nach der Entfernung des Auges ist noch ein stationärer Aufenthalt von ungefähr 2 Tagen notwendig.
Das entnommene Auge wird histologisch feingeweblich aufgearbeitet. Dabei kommt einem möglichen Einwachsen von Tumorzellen in den Sehnerv oder in die Aderhaut besondere Bedeutung zu, da hierdurch ein erhöhtes Risiko für eine Metastasierung des Tumors besteht und ggf. eine Chemotherapie notwendig wird. Bei jeder Enukleation wird zudem Tumorgewebe entnommen, um eine molekulargenetische Untersuchung durchführen zu können und damit eine genauere Aussage über das Vererbungsrisiko treffen zu können.

Lokale Therapieverfahren

  • Laserkoagulation
    Dabei wird in Narkose ein Laserstrahl durch die Pupille auf den Tumor gelenkt und das Tumorgewebe durch Hitze zerstört. Die Laserbehandlung kommt bei kleineren Tumoren am hinteren Pol und in der peripheren Netzhaut in Frage. Meist ist eine wiederholte Behandlung erforderlich.
  • Kryokoagulation (Vereisung)
    Der Tumor wird von außen unter Kontrolle des Augenspiegels mit einer Metallsonde lokalisiert und mehrmals durchgefroren. Hierdurch werden die kälteempfindlichen Tumorzellen zerstört. Die Therapie eignet sich für kleine Tumoren der peripheren Netzhaut, größere Tumoren müssen oft wiederholt oder durch andere Therapieverfahren ergänzt behandelt werden. Im Vergleich zu der Laserkoagulation geht allerdings auch ein größerer Teil gesunder Netzhaut verloren. Die Behandlung verursacht zudem eine vorübergehende Schwellung der Lider und der Bindehaut.
  • Behandlung mit Strahlenträgern (Brachytherapie)
    Bei dieser sogenannten Brachytherapie wird ein Strahlenträger, der auf seiner Innenseite mit einem strahlenden Material beschichtet ist (meist Ruthenium-106) operativ im Bereich des zu behandelnden Tumors nach Eröffnen der Bindehaut von außen auf die Lederhaut aufgenäht und nach Erreichen einer bestimmten Strahlendosis an der Tumorspitze wieder entfernt. Es sind somit zwei Operationen in Vollnarkose notwendig. Wie lange der Strahlenträger auf dem Auge verbleiben muss, wird von der Höhe des Tumors beeinflusst und genau berechnet. Es wird lokal eine hohe Strahlendosis im Bereich des Tumors erreicht unter Schonung des umliegenden Gewebes. Das strahlensensible Retinoblastom wird dann allmählich in ein inaktives Narbengewebe umgewandelt. Dieses Therapieverfahren eignet sich für einzelne mittelgroße Tumoren. Auch bei einer begrenzten, lokalisierten Glaskörperaussaat kann eine Brachytherapie noch angewandt werden sowie in Kombination mit anderen Therapieverfahren. Die Komplikationen sind abhängig von der Lage des Tumors. Es kann zu einer Linsentrübung kommen, eine strahlenbedingte Schädigung der Netzhaut oder eine Sehnervenschädigung eintreten, die zur Sehverschlechterung führen und auch Blutungen sowie Durchblutungsstörungen im Auge verursachen können. Aus rechtlichen Gründen (Strahlenschutzbestimmungen) muss das Kind während der in der Regel höchstens 2 Tage dauernden Bestrahlung isoliert bleiben, wobei nach entsprechender Aufklärung ein Elternteil mit aufgenommen und bei dem Kind bleiben kann.
  • Chemotherapie
    Die systemische Chemotherapie ist in den letzten Jahren zu der am häufigsten angewandten Methode in der augenerhaltenden Therapie des Retinoblastoms geworden, nachdem die Langzeitkomplikationen der perkutanen Strahlentherapie bekannt wurden (s. unten).  Dabei werden Medikamente wie Cyclophosphamid, Carboplatin, Vincristin und Etoposid über eine Vene (intravenös) verabreicht und erreichen so die Tumorgefäße, um hier wirksam zu werden. Moderne Studien haben zeigen können, dass damit eine hohe lokale Tumorkontrollrate erreicht werden kann. Bei der sogenannten Thermochemotherapie wird nach Gabe von Carboplatin eine Erwärmung des Tumorgewebes mittels Laserbehandlung durchgeführt. Jeder einzelne Tumor wird 10 bis 20 Minuten behandelt. Dadurch kann die Wirksamkeit der Chemotherapie soweit verbessert werden, dass eine vollständige Tumorzerstörung erreicht wird. Bei der Chemoreduktion wird die Chemotherapie primär zur Verkleinerung des Tumors eingesetzt, um anschließend den Tumor lokal behandeln zu können (Kryo- oder Laserbehandlung, Brachytherapie). Durch eine ca. 24 Stunden vor der Chemotherapie durchgeführte Kältebehandlung der Netzhaut wird in ausgewählten Fällen bei bestehender, begrenzter Glaskörperaussaat versucht, die Wirkstoffkonzentration der Medikamente im Auge zu erhöhen. Wird nach Enukleation eines an Retinoblastom erkrankten Auges histologisch ein großflächiger Einbruch in die Aderhaut oder eine Infiltration des Sehnervs jenseits des Auges nachgewiesen, ist ebenfalls eine ergänzende (adjuvante) Chemotherapie angezeigt. Bei eingetretener Metastasierung kann die Überlebensrate der Kinder durch eine Chemotherapie gebessert werden
  • Neue Chemotherapie-Protokolle
    • Intraarterielle Chemotherapie
      Bei der intraarteriellen Chemotherapie wird ein chemotherapeutisches Medikament (in der Regel Melphalan) über einen über die Arterie eines Beines bis nahe an die Augenhöhle vorgeschobenen Katheter direkt in das Blutgefäßsystem des Auges gegeben. Dies hat den entscheidenden Vorteil, dass Chemotherapeutika nicht im ganzen Körper wirken und lokal eine hohe Konzentration erreicht wird, erfordert aber einen hohen apparativen Aufwand und hat spezifische Risiken, die wesentlich durch die Katheterisierung von wichtigen Blutgefäßen bei in der Regel kleinen Kindern bedingt sind. Diese Methode wird schon seit mehr als 20 Jahren in Japan durchgeführt und hat durch das Engagement der New Yorker Arbeitsgruppe in der letzten Zeit weltweite Aufmerksamkeit erlangt. Der Stellenwert der Methode ist noch unklar. Gesichert ist, dass in einzelnen Fällen Tumorkontrollen erreicht werden, die mit anderen Methoden nicht erreicht werden können. Offensichtlich bestehen aber auch spezifische Risiken durch die Punktion der Arterie; häufig lässt die anatomische Situation aber auch keine gezielte Platzierung des Katheters zu. Im Einzelfall muss über den Einsatz dieser Methode unter Würdigung aller anderen Alternativen entschieden werden.
    • Intravitreale Chemotherapie
      Die intravitreale Chemotherapie (Eingabe von Medikamenten in den Glaskörper)  galt lange Zeit nicht als mögliche Option, da die Eröffnung eines Auges mit einem Retinoblastom als zu gefährlich galt und möglicherweise ein Wachstum des Retinoblastoms außerhalb des Auges zur Folge haben könnte. Neuere Studien haben gezeigt, dass dieses Risiko unter Berücksichtigung einer Vielzahl von Vorsichtsmaßnahmen sehr gering ist und eine solche direkte Eingabe eines Chemotherapeutikums in das Auge Komplikationen ersparen kann, wie sie z.B. bei der intraarteriellen Chemotherapie auftreten können. Das verwendete Medikament ist in der Regel Melphalan. ähnlich wie bei der intraarteriellen Chemotherapie. Auch mit dieser Methode können Augen behandelt werden, die mit anderen Methoden wie oben beschrieben nicht oder nicht mehr behandelt werden können. Dies gilt insbesondere für Augen mit einem erneuten Tumorwachstum nach Ausschöpfung aller konventionellen Behandlungsmethoden. Auch bei dieser Methode muss im Einzelfall entschieden werden, ob eine Anwendung möglich ist, da weltweit erst begrenzte Erfahrungen bestehen.
  • Perkutane Strahlentherapie
    Sie erlaubt in bis zu 80% der Fälle eine vollständige Tumorkontrolle unter Erhalt des Auges und eines brauchbaren Sehvermögens durch eine Bestrahlung im seitlichen Feld mit Aussparung der Linse. Das Auge wird während der Bestrahlung durch eine Vakuumkontaktlinse in einer festen Position gehalten. Die Gesamtstrahlendosis wird in 25 Sitzungen appliziert. Die Behandlung verläuft somit über 5 Wochen fünfmal wöchentlich und kann bei den kleinen Kindern nur in Narkose durchgeführt werden. Die Fraktionierung hilft, die strahlenbedingten Nebenwirkungen zu reduzieren. Moderne Strahlenquellen mit genau ausrichtbarem Strahlengang vermeiden die Bestrahlung der vorderen Augenabschnitte. Da das Retinoblastom strahlensensibel ist, wird es durch die Behandlung in inaktives Narbengewebe umgewandelt.
    Als Komplikation können strahlenbedingte Schäden der Netzhaut und des Sehnervs, ein vermindertes Knochenwachstum im Bestrahlungsfeld und die Entwicklung einer Linsentrübung sowie eine Schädigung der Tränendrüse mit nachfolgend Problemen eines trockenen Auges auftreten. Die perkutane Bestrahlung war bis vor wenigen Jahren die Standardtherapie fortgeschrittener beidseitiger Retinoblastome und führte zu einer enormen Steigerung der Heilungsrate. Allerdings haben Langzeituntersuchungen gezeigt, dass ein Drittel der auf diese Weise behandelten Patienten bis zum 30. Lebensjahr an einem bösartigen Zweittumor im Bestrahlungsfeld erkranken. Daher hat diese Therapie ihren Stellenwert verloren, und es wird nach Alternativen gesucht. Die perkutane Strahlentherapie kommt deshalb als  Therapiemöglichkeit nur in Frage, wenn alle anderen Therapiemöglichkeiten ausgeschöpft sind und noch ein nützliches Sehvermögen des betroffenen Auges zu erwarten ist.

Wenn der erste Behandlungszyklus des Retinoblastoms beendet ist, müssen beide Augen bzw. die Augenhöhle regelmäßig kontrolliert werden, um neue Tumoren und ein erneutes Tumorwachstum (Rezidiv) frühzeitig zu erkennen. Der Abstand zwischen den Untersuchungen hängt sowohl vom Alter des Kindes als auch der gewählten Therapieform sowie dem genetischen Befund ab. In den ersten beiden Lebensjahren können relativ kurze Abstände erforderlich sein, da dann das Risiko für neue Tumoren am höchsten ist.
Unmittelbar nach einer Therapie sollten etwa alle 4 Wochen Narkoseuntersuchungen durchgeführt werden, so dass mögliche neue Tumoren früh erkannt und lokal behandelt werden können. Zusätzlich sollten ambulante Nachsorgetermine in der Kinderklinik stattfinden, wobei die Untersuchungsabstände im Einzelfall abgestimmt werden müssen.

Ist ein Kind Merkmalträger und hat die Veranlagung zur Entwicklung eines Retionoblastoms geerbt, sind erste Tumorherde oft schon bald nach der Geburt erkennbar. Mit engmaschigen augenärztlichen Kontrollen sollte so früh wie möglich begonnen werden, d. h. unmittelbar nach der Geburt.

Bis zum 4./5. Lebensjahr müssen die Untersuchungen in Narkose durchgeführt werden, um auch die peripheren, kritischen Areale der Netzhaut sicher einsehen zu können. Mit 5 Jahren ist meistens eine zuverlässige Untersuchung ohne Narkose möglich. Im Zweifelsfall, insbesondere bei einer massiven Abwehr des Kindes, sollte jedoch immer eine Narkoseuntersuchung durchgeführt werden.
Aufgrund der deutlichen Fortschritte in der Therapie werden heute 5-Jahresüberlebensraten von mehr als 95 % für ein- und beidseitige Retinoblastome in Ländern mit einem entwickelten Gesundheitssystem erreicht. Kinder mit unilateralem Retinoblastom haben ein gesundes Auge ohne Beeinträchtigung des Sehvermögens und können ein ganz normales Leben führen. Auch bei der Mehrzahl der Kinder mit bilateralem Retinoblastom bleibt mindestens ein Auge mit ausreichender Funktion erhalten. Die Langzeitprognose bei Patienten mit erblichem Retinoblastom wird wesentlich durch ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung vom Tumoren außerhalb des Auges (Zweittumoren) beeinflusst. Die häufigsten Zweittumoren sind bösartige Knochentumoren und Weichteiltumoren. Dies muss bei der Therapieplanung berücksichtigt werden. Nach einer perkutanen Strahlentherapie ist eine erhöhte Rate von Zweittumoren im Bestrahlungsfeld gesichert. Ob es auch nach einer Chemotherapie zu einem vermehrten Auftreten von Zweittumoren kommt, ist derzeit noch nicht bekannt.

Tumore der Bindehaut

Einige Bindehauttumore sind bei der Geburt bereits vorhanden oder manifestieren sich kurz nach der Geburt. Die meisten derer sind sogenannte Choristome und bestehen aus Gewebe, das während der Embryonalzeit an einen falschen Platz im Organismus versprengt wurde. Es gibt einfache und komplexe Choristome, von denen erstere nur einen Gewebetyp, z.B. Epithelgewebe enthalten, während letztere aus verschiedenen Gewebeanteilen wie Knochen, Knorpel, Haarbälgen, Fettgewebe u.a. bestehen können. Abhängig von ihrer Lage, Größe und Beschaffenheit wird über eine Therapienotwendigkeit entschieden. Wenn diese Veränderungen das Sehen oder die Augapfelbeweglichkeit beeinträchtigen und damit z.B: zu Doppelbildwahrnehmungen führen, können sie operativ entfernt werden, ebenso wenn sie kosmetisch stören. Bei kleinen Läsionen, die nicht als störend empfunden werden, kann in der Regel beobachtend abgewartet werden, da eine Entartung zu einem bösartigen Tumor äußerst selten ist.

In diese Gruppe fallen eine Vielzahl gutartiger Veränderungen, die als Folge eines chronischen Reizes, Sonnenexposition, Verletzungen oder Operationen auftreten können und die einen malignen Tumor simulieren können. Sie müssen zum Ausschluss eines bösartigen Tumors vollständig entfernt und pathologisch untersucht werden. Papillome sind Tumore mit einer breitbasigen oder gestielten Basis und häufig fingerförmigen Ausläufern, die als Folge eines chronischen Reizes oder in Verbindung mit bestimmten Subtypen des humanen Papillomavirus vorkommen (Subtypen 6, 11, 16, 18) (Abb.1). Nur sehr selten kann es zu einer Entartung zu einem Plattenepithelkarzinom kommen. In der Regel bildet sich ein Papillom spontan zurück, andernfalls muss es operativ entfernt werden.

Invasives Plattenepithelkarzinom
Das Plattenepithelkarzinom (Abb. 2) der Bindehaut kann sowohl invasiv wachsen, dass heißt die Basalmembran des Epithels durchbrechen, als auch oberflächlich, begrenzt auf das Epithel vorkommen. Als Risikofaktoren gelten ultraviolettes Licht, starkes Rauchen und Infektionen mit humanem Papillomavirus. Die invasive Form kann in die regionalen Lymphknoten streuen und Metastasen setzen, weil der Tumor Verbindung zum Lymphsystem der Bindehaut haben kann, während die oberflächliche Form nicht metastasieren kann. Ein erhöhtes Risiko, ein invasives Plattenepithelkarzinom zu entwickeln, haben immunsupprimierte Patienten, z.B. nach einer Transplantation und HIV positive Patienten. Bei diesen Patienten ist auch das Risiko einer Metastasierung erhöht. Klinisch erscheint das Plattenepithelkarzinom größer und mehr erhaben als die konjunktivale intraepitheliale Neoplasie (CIN) und kann weißliche Auflagerungen besitzen, sogenannte Leukoplakien. Die Therapie sieht eine großzügige Exzision des Tumors vor, um möglichst tumorfreie Ränder zu erzielen. Zusätzlich können adjuvante Behandlungen eingesetzt werden.

Als konjunktivale intraepitheliale Neoplasie (CIN) wird der Tumor bezeichnet, der auf das Epithel der Bindehaut beschränkt bleibt. Andere Bezeichnungen sind Carcinoma in situ oder Dyplasie (mild, mäßig, schwer). Die CIN tritt als meist einzelner, rötlich-grauer, weicher, erhabener Tumor auf, der sich meist im Bereich des Hornhautlimbus zwischen den Augenlidern befindet. Betroffen sind am häufigsten ältere Menschen, meist Männer. Er kann in ein invasiv wachsendes Plattenepithelkarzinom übergehen. Die Therapie besteht aus einer operativen Entfernung und gegebenenfalls einer adjuvanten Therapie.

Diese Läsionen zeichnen sich durch die Einlagerung von Melaninpigment in die Zellen aus. Es wird auch hier zwischen angeborenen und erworbenen Veränderungen unterschieden.

Naevi sind die häufigsten melanotischen Veränderungen der Bindehaut, aber deutlich seltener als Muttermale der Haut. Es handelt sich um meist pigmentierte Zellvermehrungen, die primär keine bösartige Veränderung bedeuten und häufig um das 30. Lebensjahr auftreten (Abb. 3). 30 % der Naevi sind nicht pigmentiert. Ein Naevus kann beim Augenarzt durch eine Fotodokumentation für Nachuntersuchungen festgehalten und somit zu späteren Zeitpunkten immer gut verglichen werden. Sie sind in der Regel zur Umgebung gut abgrenzbar und befinden sich überwiegend auf dem Augapfel, seltener in der Umschlagfalte zum Augenlid oder im inneren Lidwinkel auf der sogenannten Karunkel. Im Laufe des Lebens kann sich die Pigmentierung intensivieren und vormals nicht pigmentierte Anteile des Naevus können Pigment einlagern und eine Größenzunahme vortäuschen. Verdächtig auf eine maligne Entartung sind Wachstum, deutliche Farbveränderungen oder Blutungen. In solchen Fällen muss der Naevus vollständig entfernt und zur histologischen Untersuchung in ein pathologisches Institut gesandt werden. Weniger als 1 % der Naevi haben das Risiko im Laufe des Lebens zu einem malignen Melanom zu entarten.

Diese einseitig vorkommende Vermehrung pigmentreicher Melanozyten zeigt sich als schieferfarbenes, gesprenkeltes Pigment und kann in der Sklera und den Strukturen der Uvea (Ziliarkörper, Regenbogenhaut, Aderhaut) vorkommen (Abb. 4). Die Veränderung ist angeboren und kommt häufiger bei Menschen dunkler Hautfarbe vor. Bei weißhäutigen Menschen kann sie bei etwa einem von vierhundert Patienten zu einem malignen Melanom der Uvea führen. Besteht gleichzeitig zur Pigmentierung am Auge auch eine Hautpigmentierung (blauer Hautnaevus), so spricht man bei der Veränderung von einem Naevus Ota. Hier gilt in besonderem Maße: bei weißhäutigen Patienten muss bei einem Naevus Ota immer nach einem Aderhautmelanom (Melanom der Uvea) gesucht werden, weil dieses in dieser Konstellation gehäuft auftritt. Da die Melanosis oculi nicht operativ entfernt werden kann, da sie wie erwähnt mehrere Strukturen diffus betreffen kann, wird eine regelmäßige augenärztliche Kontrolle empfohlen.

Die primär erworbene Melanose (PEM) selbst ist eine gutartige Veränderung, die aber in ein malignes Melanom der Bindehaut übergehen kann. Sie kommt bei weißhäutigen Menschen als einseitige Veränderung vor und tritt im mittleren Alter auf. Im Gegensatz zur Melanosis oculi ist sie nicht angeboren, sondern erworben und hat eine braune, nicht graue Farbe. Um die PEM vom Naevus abzugrenzen ist auf eine diffuse, fleckförmige, flache Pigmentierung ohne Zystenbildung zu achten (Abb. 5). Suspekte Befunde sind Knotenbildung, Pigmentveränderung und ungewöhnliche Gefäßbildung innerhalb der Veränderung.

Das maligne Melanom der Bindehaut macht etwa zwei Prozent aller okulären Melanome und ein Prozent aller bösartigen Tumore des Auges aus (Abb. 6). Die Inzidenz des malignen Bindehautmelanoms liegt bei 0,02 bis 0,08 Fällen pro 100.000 Einwohnern in der westlichen Welt. Die überwiegende Zahl der Tumore entsteht aus einer primär erworbenen Melanose (56%). Sechsundzwanzig Prozent entstehen aus einem Nävus und achtzehn Prozent entstehen primär de novo.

Eine tumoröse Veränderung der Bindehaut wird nach ihrer Lage, Ausdehnung und dem Pigmentierungsgrad beurteilt. In der Verlaufsbeobachtung sind dementsprechend vor allem Veränderungen der Größe, der Pigmentierung und der Tumordicke für die Beurteilung der Dignität (Unterscheidung von Gut- und Bösartigkeit) von Bedeutung. Daher wird bei jeder Untersuchung eine Dokumentation durch eine Fotografie bzw. eine Zeichnung erstellt. Sobald ein Wachstum, eine veränderte Pigmentierung, das Einwachsen neuer Gefäße oder das Vorwachsen auf die Hornhaut auftritt, gilt der Tumor als hoch verdächtig für eine maligne Entartung. In diesen Fällen wird der Tumor möglichst vollständig entfernt. Die histologische Untersuchung und immunhistochemische Aufarbeitung kann die Differenzierung zwischen gut- und bösartigem Tumor leisten, und wesentlich zur Therapieplanung beitragen. Wenn sich der Verdacht eines malignen Melanoms bestätigt steht eine Vielzahl adjuvanter Therapien zur Verfügung, um Tumorzellen, die operativ nicht entfernt werden konnten, zu bekämpfen. Die Bestrahlung durch lokale Strahlenträger gilt als Therapie der ersten Wahl bei Tumoren, die in ihrer Ausdehnung von diesen Strahlenträgern erfasst werden können. Diese Behandlung kann jedoch in ihrer Durchführung und in der Folge mit Nebenwirkungen behaftet sein, die die Augenoberfläche, die Netzhautfunktion bzw. die Funktion des Sehnerven betreffen können. 

Bei bestimmten klinischen Situationen wird als alternative Lokaltherapie die Behandlung mit dem Zytostatikum Mitomycin C durchgeführt. Die Essener Universitätsaugenklinik behandelt Patienten bei der entsprechenden Indikation mit dieser Methode. Die bisherigen Erfahrungen stützten die positiven Ergebnisse anderer Arbeitsgruppen. Bei guter Verträglichkeit nehmen wir eine Konzentration von 0,04% für den ersten Behandlungszyklus, um im zweiten Zyklus ggf. auf 0,02% Mitomycin Augentropfen zu reduzieren. Drei Monate nach der Therapie wird eine erneute Probebiopsie der Bindehaut entnommen, sollten sich zuvor verdächtige Veränderungen einstellen, wird dieser Zeitraum verkürzt.

Bei großflächiger, diffuser und tiefer Ausdehnung des Bindehautmelanoms mit Beteiligung der palpebralen Bindehaut (den Augenlidern zugewandter Anteil der Bindehaut) stellt die Protonenbestrahlung des Tumors eine Therapieoption dar. Diese Bestrahlung ist technisch aufwendig, da zur Beschleunigung der schnellen Ionen wie den Protonen ein Zyklotron verwendet wird, das in der erforderlichen Größe in der Regel nur in physikalischen Großforschungseinrichtungen zur Verfügung steht. Die Patienten der Universitätsaugenklinik Essen, die für eine solche Behandlung in Frage kommen, werden in Essen auf die eigentliche Behandlung vorbereitet. Dies geschieht in enger Zusammenarbeit der Augen- mit der Strahlenklinik. In Nizza erfolgt dann die Protonenbestrahlung. Vorteil der Therapie ist die Möglichkeit, die Eindringtiefe und das Zielvolumen, das behandelt werden muss, so genau zu definieren und einzustellen, dass gesundes Gewebe vor und hinter dem Tumor weitgehend von der Bestrahlung verschont werden kann.

Die Rezidivrate beim malignen Melanom der Bindehaut ist hoch und liegt, unabhängig von der Art der adjuvanten Behandlung bei nahezu 50%. Zusätzlich zur Behandlung des Melanoms am Auge ist eine Durchuntersuchung des Patienten durch den Hausarzt und Hals-Nasen-Ohren Arzt notwendig, um Tochtergeschwülste auszuschließen bzw. frühzeitig zu erkennen. Diese Untersuchungen sollten halbjährlich, später jährlich wiederholt werden.

Primäre Lymphome der Bindehaut sind ebenfalls sehr selten, können jedoch als Non-Hodgkin Lymphome (NHL) des Mukosa-assoziierten Lymphgewebes (MALT) vorkommen, sogenannte MALT-Lymphome (Abb. 7). Es wird angenommen, dass chronische Entzündungsreize in der Bindehaut die Entwicklung eines Lymphoms begünstigen können. Das niedrig maligne Non-Hodgkin Lymphom (NHL) der Bindehaut kann durch eine Bestrahlungsbehandlung in vielen Fällen geheilt werden und hat eine günstige Prognose.

Als ergänzende Therapie befindet sich der Wirkstoff und Antikörper "Rituximab" in klinischer Prüfung. Dieser Antikörper führt zum Zelltod, indem er tumoröse Antigene auf malignen B-Lymphozyten erkennt. Rituximab zeichnet sich durch eine gute Verträglichkeit und ein günstigeres Nebenwirkungs-Profil aus. Es hat seine Wirksamkeit bei der Behandlung verschiedener Formen des B-Zell Non-Hodgkin Lymphoms und der B-Zell chronisch lymphatischen Leukämie gezeigt.